Sote ja terveydenhuollon yksityistäminen
Hallituksen sote-ratkaisun sisältyvä lupaus antaa potilaiden valita yksityisten ja julkisten tuottajien välillä on saanut aikaan kiihkeän keskustelun siitä tarkoittaako tämä ”yksityistämistä”, ja mitkä vaikutukset ovat. Yksityistämisellä viitataan moneen erilaiseen ratkaisuun, joiden vaikutukset ovat hyvin erilaisia. Potilaiden valinnanvapaus on hyvä keino parantaa terveydenhuollon laatua ja auttaa poistamaan jonoja, mutta voi helposti nostaa kustannuksia.
Osmo Soininvaara kiteytti pitkälti omiakin reaktioita hallituksen ehdotuksista lukemisen arvoisessa kommenteissaan kun hän kirjoitti, että Valinnanvapaus terveydenhuollossa voi tulla erittäin kalliiksi, mutta muuten se on hyvä asia. Voin siihen lähinnä lisätä muutaman yleisen ajatuksen yksityistämisestä.
Alle oleva yksinkertainen kuvia auttaa ehkä jäsentelemään erilaisia ”yksityistämisen” muotoja ja niiden mahdollisia vaikutuksia. Tuotantomalleja voidaan jakaa sen perusteella kuka maksaa tuotannosta ja kuka valitsee tuottajan. (Käytännössä on tietysti myös välimuotoja)
Markkinataloudessa käyttäjä maksaa palveluistaan ja valitsee kilpailevien tuottajien välillä. Yleensä tämä on toimiva malli, jossa tuottajat kilpailevat sekä hinnalla että laadulla. Käyttäjä voi valita tuottajan joka tarjoaa paremman hinta/laatusuhteen. Koska hän maksaa palvelut itse hänellä on myös syytä miettiä onko palvelun kustannuksen arvoinen, vai onko rahoille parempaa käyttöä.
Valinnanvapaus-malli poikkeaa tästä täysin yksityisestä mallista siten, että käyttäjät valitsevat tuottajan mutta lasku jää veronmaksajille. Tuottajien kannattaa siten kilpailla laadun suhteen, mutta ei hinnan suhteen – eikä käyttäjillä ole syytä arvioida onko palvelu hinnan arvoinen. Jotta kustannukset eivät räjähtäisi, viranomaisten täytyy siten tavalla tai toisella rajoittaa ostettujen palveluiden hintaa ja määrää.
Valinnanvapaus–malli poikkeaa julkisen tuotannon ulkoistamisesta, jossa viranomaiset sekä maksavat että valitsevat tuottajan. Kilpailun lopputulema riippuu siten viranomaisten, ei käyttäjien arvioista. Jos keskeinen valintakriteeri on hinta, kilpailulla helposti saadaan kustannuksia karsittua. Haasteellisempaa on kuitenkin laadun arviointi. Mikään yksittäinen laadun mittari ei voi kuvata käyttäjän kokemusta.
Yksityistämis-otsikon alle ryhmitellään usein myös julkisen tuotannon rahoittamista käyttäjämaksuilla. Siltä osin kun tuotanto jää julkiseksi monopoliksi tämä lähinnä tehostaa resurssien käyttöä saamalla käyttäjiä harkitsemaan käytön kustannuksia. Mitään paineita tehokkaamman ja laadukkaamman tuotannon synnyttämiseksi ei kuitenkaan ilman kilpailevia tuottajia saada.
Onko valinnanvapaus yksityistämistä?
Potilaan valinnanvapaus on siirtyminen kohti markkinataloutta, siinä mielessä että tässäkin mallissa käyttäjät voivat kilpailuttaa tuottajia myös julkisesti rahoitetun tuotannon kohdalla. Se tarkoittaa kuitenkin päinvastoin siirtymää pois markkinataloudesta siltä osin kun tästä johtuva laadun paraneminen (esimerkiksi jonotusaikojen lyheneminen) tekee julkisesti rahoitettujen palveluiden käyttämistä houkuttelevaksi myös niille, jotka nyt omilla rahoillaan ostavat yksityisiä palveluita.
Jos nyt yksityisiä terveyspalveluita käyttävät siirtyvät käyttämään julkisia palveluita tästä aiheutuu tietysti paineita julkisten kustannusten nousuun. Kustannuksia säästyy myös nyt kun hoitoa jonottavan potilaan hoitotarve luonnollisesti poistuu potilaan tervehtymisen tai kuoleman johdosta. Jos valinnanvapaudella mahdollistetaan sitä, että jonottamatta palvelua voi heti ostaa julkisella rahalla yksityiseltä toimijalta tämä vääjäämättä nostaa kustannuksia.
Jos tuottajien saama korvaus palveluista asetetaan järkevällä tavalla on kaikki edellytykset siihen, että vallinnanvapauden kasvattamisella saadaan samalla rahalla parempia julkisia terveyspalveluita, kuten VATT:n muistiossa todetaan mm Isossa-Britanniassa tapahtuneen. Haasteena on, että samalla kun hinta/laatu-suhde paranee, julkisesti rahoitettujen terveyspalveluiden määrä voi kasvaa.
Keskeinen kysymys on siten päättää kuinka paljon julkisia terveyspalveluja tuotetaan ja kenelle. Nyt pitkälti tätä kysymystä lakaistaan maton alle uskottelemalla, että kaikki saavat parhaan mahdollisen hoidon ilmaiseksi. Resurssit eivät kuitenkaan ole rajattomia vaan hoidosta ja sen laadusta täytyy tinkiä. Jonotuksen lisäksi laatua heikennetään mm. rajoittamalla hoitokeskusten määrää. Toki keskitetyt tuotantolaitokset ehkä pystyvät tarjoamaan teknisesti laadukkaampaa hoitoa. Tämä kuitenkin on verrattain suppea laadun mittari. Terveydenhoitopalvelu on paljon muuta kuin onnistunut leikkaus, ja etäisyys palveluun on myös osa laatua.
Nopean tarkastuksen perusteella minulla on ainakin viisi yksityistä lääkäriasemaa, jotka ovat lähempänä kuin kunnallinen terveyskeskukseni (jonka sijaintia minun täytyy myöntää, etten edes tiennyt ennen kun sitä tarkistin).
Voiko sitten lopputulemana olla, että minun kaltaiset jo yksityisiä palvelua käyttävät suhteellisen varakkaat ihmiset hyötyvät kun saavat palvelunsa ilmaiseksi, ja muiden saama palvelu heikkenee, kun vähemmän rahaa jää heille? Vaikea nähdä, että näin voi käydä, jos edelleen pidetään kiinni siitä, että kaikki varallisuusasemasta riippumatta saavat samoja julkisesti rahoitettuja palveluita. Jotta varakkaat siirtyisivät käyttämään julkisesti rahoitettuja terveyspalveluita niiden laatutaso täytyy parantua, ei heikentyä.
Roger Wessman 
Eiköhän kuitenkin jatkossakin työterveydenhuolto vastaa suurimmasta osasta yksityisen puolen terveyspalveluista. Se tullee jatkossakin olemaan yksityisten lääkäriasemien suurin asiakaskunta ja kustannukset pysyvät pääosin yksityisellä puolella ? Ne jotka eivät ole työelämässä (lapset, opiskelijat, eläkeläiset) taas luultavasti hyötyvät koska palvelujen saanti helpottuu (ainakin taajamissa). Luultavasti yksityisten terveydenhuoltovakuutusten määrä vähenee. Kustannuksia täten siirtynee jonkin verran julkiselle puolelle. Mutta suurimmat säästöt tulevat varmaankin sotejärjestelmän hallinnollisista kustannuksista alueiden lukumäärän vähentyessä radikaalisti, enemmän kuin itse hoitokustannusten säästön kautta.
Kiitos mietteistä,
Voidaan varmasti olettaa, että kun tavoitteena on kustannusten karsiminen järjestelmää tullaan todellakin rakentamaan siten, ettei merkittävää siirtymä yksityiseltä puolelta tule. Eli esimerkiksi työterveydenhuolto ei valu julkiselle puolelle. Eikä myöskään yksityisiä hammashoitoa siirretä täyden julkisen rahoituksen piiriin.
Sen sijan suhtaudun hyvin skeptisesti merkittäviin säästöihin hallinnollisissa kustannuksissa. Hallinnon karsiminen on aina poliittisesti suosittua, mutta käytännössä hallinnon osuus kokonaiskustannuksista ei kuitenkaan ole kovinkaan suuri. Eivätkä skaalaedut hallinnossa välttämättä ole kovinkaan suuria. Suurempi alue tarvitsee suuremman hallintokoneiston kun pienempi, joten hallinto ei ole suoraan suhteellinen hallintoalueiden määrään.
Mistä sote säästöt sitten tulevat …? Tulevatko ne sitten tuotannon keskittämisen, päällekkäisyksien poistamisen ja hankintavolyymien kasvun kautta ? Jostainhan se 3 mrd täytyy tulla ?
Hyvä kysymys,
Paras vastaus on tuottavuuden kasvusta, kuten viitoitetaan tässä;
Click to access TutkJulk_91_net.pdf
Aivan toinen asia on, onnistutaanko tällä uudistuksella tuottavuutta kasvattamaan.
Yllä mainitsemistani raportista löytyy muuten arvio, että hallinnon kokonaiskustannukset ovat runsaat 300 miljoonaa. Eli sitä puolittamallakaan ei pääse pitkälle säästötavoitteen saavuttamisessa.
Tuossa 3 miljardin säästötavoitteessa on tosiaan kyse paljolti tuottavuuden kasvattamistavoitteesta siten, että kustannuksia leikataan. Haetaan säästöjä sitten hoidon, tukipalveluiden tai alikäytetyiden laitteistojen ja alikäytettyjen leikkaussalien tai investointien tai palveluiden ”ylikäytön” vähentämisestä, tai sairaalaverkoston ja muiden toimintapisteiden harventamisesta, niin henkilöstötarpeen vähentäminen on näissä kaikissa säästötoimenpiteissä ilmeisesti keskeinen pyrkimys. Raportissa arvioidaan sote-työpaikkoja olleen raportin kirjoitushetkellä Suomessa noin 383 000 (sisältäen lasten päivähoidon), joista 277 000 julkisella sektorilla ja 105 000 yksityisellä sektorilla. Jos sote-sektorilla käytetystä 20-23 miljardista eurosta vuodessa aiotaan tiputtaa pois 3 miljardia, se tarkoittanee käytännössä pyrkimystä kymmenien tuhansien työpaikkojen lakkauttamiseen nykytilaan nähden sote-sektorilta ja sitä tukevista toiminnoista.
Sote-ratkaisun yksityiskohdat vaikuttavat siihen, mistä päin Suomea työpaikkoja erityisesti vähentyisi, minkä takia sote-ratkaisua koskeva päätöksenteko on koko ajan ollut myös aluepolitiikkaa. Eri puolilla Suomea on tällä hetkellä menossa melkoinen sairaalarakentamisen buumi. Lastensairaalahankkeitakin on kehitteillä ainakin Helsingissä, Turussa, Tampereella, Kuopiossa ja Oulussa. Siitä ei ole kovin paljoa puhuttu, että meneillään olevien sote-linjausten (etenkin jos tuottavuus linjausten myötä todella kasvaisi ja samalla henkilöstömäärät ja tilantarve ratkaisujen myötä vähenisi) ja menossa olevan sairaalarakentamisbuumin myötä Suomessa saattaa olla kohta huomattava määrä sellaisia sote-sektorin käytössä aiemmin olleita rakennuksia, jotka jatkossa ehkä tyhjenevät sote-käytön osalta. Jos sote-käytössä olevat rakennukset siirretään uusille sote-alueille, uudet sote-alueet, mitä ne sitten ovatkin, joutunevat miettimään, mitä näille kiinteistömassoille tehdään. Niissäkin on kuitenkin rahaa kiinni, ja monille näistä kiinteistöistä voi olla hankala löytää muuta käyttäjää.
Kannattaa nyt ensin katsoa, että mitä tästä oikeasti tulee, kun nämä Kokoomus, hei me kiristetään ja karsitaan tyypit on luomassa mallia, jossa kaikki pääsevät ihan koska tahansa lääkärille, eli niin sanottua cost plus mallia, joka on tehottomin kaikista. Minä Nokian alihankkijana olin cost plus työntekijä, enkä tehnyt juuri mitään, mutta rahaa tuli ovista ja ikkunoista minulle ja työnantajalleni, kun vain siitä, että saavuin paikalle Nokia maksoi minun palkkani ja tietyn siivun työnantajalleni.
Ei taida Kokoomuslaiset ihan ymmärtää, että mitä tässä tapahtuu ja mitä ollaan tekemässä. Mahtaako Männistö olla onnistunut sotkemaan kaikkien päät…
Eltsu kertoi blogissaan joku tovi sitten, että Ruotsissakin keskimääräinen jonotusaika on 7 päivää, että ei tässä nyt kannata sitä kuuta taivaalta vielä hakea, että jos sinulla on 40 astetta kuumetta, niin on turha odottaa, että voisit yksityiseltä aikaa varaamalla saada hoitoa tällaisissa akuuteissa tilanteissa. http://elepomaki.puheenvuoro.uusisuomi.fi/190693-sote-meilla-on-vaihtoehtoja
Viimeeksi kun n. 5 vuotta sitten yritin varata ajan omalääkärilleni, niin odotusaika oli 2 kk ja olin vain, että mitä vattua? Ehkä tähän saadaan helpotusta, vaikka nytkin ongelma on vain siinä, että terveyskeskuksilla ei ole tarpeeksi resursseja. Ei siitä, että siellä oltaisiin tehottomia.
Ruotsissakin maaläänit vai mitä ne nyt on ensin valitsevat palveluntuottajat ja sitten siitä kuluttajat saavat valita, että ei tässä nyt ihan minne lystää kyllä varmasti tulla loppupeleissä menemään.
Ei siinä mistään markkinataloudesta olisi kyse, jos valtio maksaa ihan mistä tahansa ihan mitä tahansa. Joku roti sen hinnan ja laadun välillä pitää olla, jotka varmasti ovat vaikuttavimmassa osassa valintakriteerissä.
Itseäni vähän huolettaa se, että jos terveyskeskuksien volyymit pienenevät, niin nostaako tämä potilaan hoidon hintaa ja nostetaanko sen takia yksityisten saamaa rahamäärää potilaasta vai miten tämä mahtaa mennä.
Edellinen sote meni ihan reisille, joten odottaisin nyt ihan rauhassa, että mitä tässä oikein on päätetty, kun korpipuolue meinaa jotain maakuntaveroa keppihevosena tähän väsätä, joka sitten ottaisi kunnallisverosta sen 10 prossaa itselleen. Mihin hemmettiin me näitä maakuntia tarvitsemme, kun on jo läänejä ja muita. Ei pysty käsittämään.
Kiitos kommentista,
Keskeinen kysymys todellakin on miten määritellään hintaa, jota maksetaan ostetuista palveluista. Sitoutuminen korvata mitä tahansa kustannuksia tietysti johtaisi menojen rajuun kasvuun, joten se ei varmasti tule kysymykseen.
Looginen lähtökohta on tietysti mitä hoito nykyään maksaa. Tällöin kyseisten palveluiden siirtyminen toiselle tuottajille ei pitäisi nostaa kustannuksia. Tämä tietysti oletuksella, että kustannuksia on arvioitu oikein (mikä potilaskohtaisesti ei ole suinkaan helppoa) ja että julkisesti rahoitettujen palveluiden määrä ei kasva.
Jos kustannuksia halutaan alentaa, hintaa voidaan asettaa hivenen arvioita kustannusta alemmaksi.
Järjestelmän käyttöönoton jälkeen en näe mitään syytä miksi hintoja nostettaisiin siksi, että julkisesti tuotettujen palveluiden kustannukset nousevat kun volyymit laskevat potilaiden valitessa muita vaihtoehtoja. Muut tuottajathan ovat silloin osoittaneet, että he ovat valmiita tuottamaan vallitsevilla hinnoilla. Paineet ovat pikemmin siihen, että julkisten tuottajien pitäisi tehostaa toimintaa pystyäkseen samaan.
Varmasti myös keskustelua syntyy siitä onko hinnoittelumalli oikein, vai onko yksityinen sektori kuorinut kerman hoitamalla potilaita joiden kustannusta on yliarvioitu ja julkiselle sektorille on jäänyt kalliit tapaukset. Sillioin synty pikemmin keskustelua hinnoittelun korjaamiseksi, joka alentaisi yksityisten tuottajien saamaa hintaa. Rajoitteena hinnoittelussahan kuitenkin on tavoite pitää kokonaismenot kurissa.